Inschrijfformulier aanleunwoning

Om in aanmerking te komen voor een aanleunwoning bij één van onze onderstaande locaties dient u (of uw partner) minimaal 55 jaar te zijn. Tevens dient er een indicatie aanwezig te zijn vanuit de WMO en/of zorgverzekeringswet of Wet Langdurige Zorg. Wilgaerden plaatst cliënten op basis van urgentie.

Aanmelder

  • Indicatie

Partner

  • Indicatie

Contactpersoon

Actieve ondersteuning en zorgaanbieder

  • Huishoudelijke ondersteuning
  • Wijkzorg (bv douchehulp)
  • Begeleiding/dagbesteding
  • Personenalarmering
  • Mantelzorger / netwerk

Omschrijving thuissituatie

Korte omschrijving van de thuissituatie, gezondheid en aanleiding voor inschrijving

Aanmelder

  • Mobiliteit
  • Geheugen
  • Zelfredzaamheid
  • Sociale contacten

Partner

  • Mobiliteit
  • Geheugen
  • Zelfredzaamheid
  • Sociale contacten

Urgentie

  • Inschrijving actief en wil graag aanbod

Locatiewens van uw inschrijving

  • Eerste keuze
  • Tweede keuze
  • Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

X

Keuzehulp

Onze keuzehulp helpt u door middel van een aantal vragen de juiste ondersteuning te vinden. Kies welk antwoord voor u van toepassing is en kom uit bij de juiste ondersteuning.

Waar kunnen wij u mee helpen?